山口県母子寡婦福祉連合会に入会を申し込みます。

　　　（お住まいの地域をご記入ください。　　　　　　　　  　　市・町）

                                          申込日 　　　　　　年　　月　　日

ふりがな
氏　名		
	
                          印　　（ 母子・父子・寡婦 ）	

生年月日	
  S ・ H  　　　年　　　月　　　日生　  （　　　　歳）	

住　所	〒    ‐

電　話	（自宅）
	（携帯）
	
ふりがな
子の氏名

就学年
		
	　
                                   　　　　　
  　     　 年　　　月 　　日生 （　　　　歳）       男 ・ 女
  保育園  　幼稚園 　 小学校  　中学校　  高校  （　　　年）	
ふりがな
子の氏名

就学年
		
	 　

  　     　 年　　　月 　　日生 （　　　　歳）       男 ・ 女
  保育園  　幼稚園 　 小学校  　中学校　  高校  （　　　年）	
ふりがな
子の氏名

就学年
		
	  　

  　     　 年　　　月 　　日生 （　　　　歳）       男 ・ 女
  保育園  　幼稚園 　 小学校  　中学校　  高校  （　　　年）	
                             
   ※ 入会申込の際にいただきました個人情報は、連合会以外の目的には使用しません。
   ※ 入会については年会費800 円が必要です。
   　（参考）　市・町の母子寡婦福祉団体入会希望の方は、1,000円程度必要です。

   ※ 入会に係るお問い合わせ先
　　　　　　一般財団法人山口県母子寡婦福祉連合会    
               TEL：083-923-2490・FAX：083-923-2499     　      
               753-0054  山口市富田原町４－５８